De risico’s van de poliepen kunnen ook ingeschat worden aan de hand van hun typische kenmerken en vooral ook hun grootte.
KAN DIKKEDARMKANKER VOORKOMEN WORDEN ?, door prof. dr. Eric Van Cutsem
Dikkedarmkanker of colorectale kanker is één van de meest voorkomende kankers in Vlaanderen. Dertien procent van alle kankers in Vlaanderen zijn dikkedarmkanker. In 1999 werden er in Vlaanderen 3.784 nieuwe gevallen opgetekend, waarvan 2.081 bij mannen en 1.703 bij vrouwen. In de Europese gemeenschap zijn er jaarlijks ongeveer 200.000 nieuwe patiënten. Veertig tot 50 % van de patiënten bij wie de diagnose van colonkanker gesteld wordt, overlijdt aan deze ziekte.
Bij ongeveer 25 % van de patiënten met dikkedarmkanker speelt erfelijkheid een rol. Ongezonde leefgewoonten verhogen het risico op dikkedarmkanker. Weinig groenten en fruit, onvoldoende vezels, veel vet en roken verhogen het risico op dikkedarmkanker. Onderzoek heeft ook aangetoond dat deze ziekte meer voorkomt bij mensen die weinig bewegen.
Dikkedarmkanker begint altijd met een goedaardige poliep die kan uitgroeien tot een kwaadaardig gezwel, dat later verder kan uitzaaien. De ontwikkeling van poliep tot gezwel duurt meestal jaren.
Hoe gezond weefsel ontaardt en tot een tumor evolueert is momenteel zeer goed gekend voor veel gevallen van darmkanker. Dit heeft helaas nog niet tot grote genezingssuccessen geleid, maar wél tot uitstekende mogelijkheden om het ontstaan ervan te voorkomen. En dat is minstens even belangrijk.
Misschien moeten we darmkanker beschouwen als een vrij eenvoudige kanker, ondanks het feit dat er momenteel toch nog steeds zoveel mensen aan overlijden. Bepaalde mechanismen waarlangs darmkanker ontstaat, zijn vrij goed gekend. Bovendien kan de evolutie van de beginnende weefseluitwas tot een tumorgezwel tijdig herkend worden met een aangepaste onderzoekstechniek. De hoop leeft dan ook zeer sterk dat we deze verschrikkelijke aandoening op relatief korte termijn sterk kunnen terugdringen tot een ziekte waarvoor we nauwelijks meer bevreesd hoeven te zijn.
De meeste darmtumoren ontwikkelen zich vanuit een adenomateuze poliep.
(fig. 1 adenoma staat voor kliervormig gezwel). Poliepen zijn abnormale paddestoelachtige uitgroeiingen in de darm. Er is dus een evolutie waarbij normaal darmslijmvlies een afwijking vertoont en er zich een weefselknobbeltje vormt dat stilaan uitgroeit tot een poliep. Die kan dan later beginnen ontaarden tot een kankergezwel.
Hoe lang het duurt vooraleer normaal en gezond darmslijmvlies ontaard is tot een zichtbare afwijking en vervolgens kanker, is niet precies bekend. Naar alle waarschijnlijkheid duurt dit echter vrij lang. Het lijkt gemiddeld ongeveer 10 jaar te duren vooraleer een zichtbare, kleine goedaardige poliep tot een kwaadaardige kanker geëvolueerd is. Dit betekent dat er ook veel tijd is om preventieve onderzoeken uit te voeren. De beschermende invloed van een dergelijk onderzoek houdt vrij lang aan. Voor mensen met erfelijke afwijkingen ligt dit anders (zie verder).
De risico’s van de poliepen kunnen ook
ingeschat worden aan de hand van hun typische kenmerken en vooral ook hun
grootte.
Bij zeer kleine poliepen van 5 millimeter of minder is het risico op ontaarding zéér klein.
Bij poliepen met een diameter groter dan 2 centimeter bedraagt het risico dat ze na verloop van tijd tot kanker ontaarden zo’n 50 %.
De plaats waar de poliepen zich in de darm bevinden zou ook een rol spelen. Poliepen in het eerste deel van de dikke darm zouden sneller ontaarden dan in het midden of laatste deel.
I. SPORADISCHE GEVALLEN (80 %)
Bij ongeveer 80 % ontstaat de kanker zonder herkenbare erfelijke invloed. Dit wordt ook wel de sporadische vorm van darmkanker genoemd omdat deze willekeurig verspreid en zonder schijnbare aanleiding opduikt.
Dikkedarmkanker is een aandoening die meer voorkomt naarmate de leeftijd stijgt.
Vóór de leeftijd van 50 jaar is de sporadische vorm van de aandoening eerder zeldzaam, in tegenstelling tot de erfelijke. Het jaarlijks aantal nieuwe gevallen ligt rond 15 op 100.000 mensen voor de leeftijdsgroep van 40 tot 50 jaar. In de groep van 80 jaar en ouder telt men jaarlijks meer dan 300 nieuwe gevallen per 100.000 mensen.
De gemiddelde kans dat iemand in België in de loop van zijn leven darmkanker krijgt, schommelt tussen 2 en 3 %. Er is geen duidelijk verschil tussen mannen en vrouwen.
Die kans is ongeveer tweemaal groter voor broers, zussen of ouders van iemand met darmkanker en schommelt tussen 5 en 10 %.
De kans is véél groter voor mensen met een aangeboren erfelijke afwijking. Bij bepaalde afwijkingen kan men bijna met 80 tot 100 % zekerheid zeggen dat iemand darmkanker zal krijgen.
De darmwand staat rechtstreeks bloot aan de voedingsmiddelen die we nuttigen en aan alle elementen die ze bevatten. Het lijkt dus logisch dat de voeding en de gevolgen ervan voor het darmmilieu een invloed kunnen hebben op het ontstaan van darmkanker. De bewijzen daarvoor zijn echter niet erg sterk. Veel rood vlees en vet in de voeding zouden het risico verhogen. Een voeding rijk aan fruit, groenten en vezels lijkt het te verlagen.
De partners van mensen met darmkanker lopen géén hoger risico, in tegenstelling tot de familieleden van de eerste graad (ouders, broers of zussen). Dit toont aan dat de leefomgeving en de leefgewoonten op volwassen leeftijd een relatief minder belangrijke rol spelen dan de familiale aanleg.
Mensen met chronische darmontstekingen, zoals colitis ulcerosa lopen een hoger risico op darmkanker en dat risico neemt toe met de duur van de ziekte.
Of er ook een risico is voor mensen met de ziekte van Crohn is onduidelijk.
Darmkanker veroorzaakt meestal pas klachten of symptomen, zoals bloed in de stoelgang, verstopping of diarree, wanneer de aandoening reeds ver gevorderd is. Vaak zijn de klachten ook helemaal niet verontrustend of weinig storend.
Darmkanker wordt slechts in ongeveer één derde van de gevallen in een vroeg stadium opgespoord, dus op een moment dat hij nog zeer goed behandeld kan worden en er nog overlevingscijfers bereikt kunnen worden van 95 % na 5 jaar. Het is bijgevolg geen goed idee te wachten tot er symptomen optreden vermits de kans groot is dat de aandoening dan reeds ver gevorderd is om nog met succes behandeld te kunnen worden.
Bovendien zijn er efficiënte preventieve opsporingstechnieken waarmee de voorlopers van darmkanker opgespoord en eventueel verwijderd kunnen worden. Preventief onderzoek wordt dan ook aangeraden, vooral aan mensen met risicofactoren.
Het beste preventieve onderzoek is een coloscopie. Andere onderzoeken zijn onder meer de sigmoïdoscopie (endoscopische controle van het laatste deel van de darm), de controle van bloed in de stoelgang of een radiologische opname van de dikke darm met contrastmiddel. Deze onderzoeken zijn zinvol en helpen wel een aantal problemen opsporen, maar ze hebben ook aanzienlijke nadelen. Ze zijn onder meer minder betrouwbaar dan de coloscopie of leveren slechts informatie op over een klein deel van het risicogebied, bv. alleen het laatste deel van de darm voor de sigmoïdoscopie. Bovendien komen sommige symptomen, zoals bloed in de stoelgang, eerder laat aan het licht, vaak al té laat, en anderzijds kan bloed in de stoelgang ook het gevolg zijn van andere problemen.
Sommige mensen kijken sterk op tegen een coloscopie. Een radiologische opname is in dat geval beter dan niets doen, maar de preventieve bescherming ervan is minder groot.
Wat is coloscopie ?
Bij deze onderzoekstechniek wordt de dikke darm gecontroleerd met een soepele kijkbuis. De arts kan de darm op deze wijze nauwkeurig bekijken en tegelijk eventuele poliepen verwijderen. Zeer kleine poliepen zijn moeilijk op te sporen met het oog. Het is daarom aangeraden het onderzoek na tien jaar opnieuw te laten uitvoeren zodat kleine poliepen die ondertussen uitgegroeid zijn op hun beurt verwijderd kunnen worden.
Er zijn aanwijzingen dat aspirine, maar ook nog andere geneesmiddelen, hormonen, vitaminen, enz., de ontwikkeling van poliepen en hun ontaarding tot kanker, kunnen afremmen. Aspirine bv. zou het aantal sterfgevallen aanzienlijk doen afnemen; waarom is niet helemaal duidelijk. Geen enkele van deze middelen biedt echter een afdoende bescherming tegen darmkanker. Een coloscopie is een veel betere keuze voor preventie.
De behandeling van darmkanker wordt bepaald door de omvang van de tumor en de uitzaaiing. Men doet een beroep op de klassieke behandelingswijzen : heelkunde, bestraling en chemotherapie. Er wordt op diverse terreinen vooruitgang geboekt, maar de vooruitzichten blijven, vooral in een gevorderd stadium van de ziekte, nog steeds niet rooskleurig. Eens de kanker een zekere grens overtreden heeft, staat men met andere woorden voor een zeer moeilijke opdracht.
II. ERFELIJKE AANLEG (20 %)
Bij 20 % is er sprake van een erfelijke aanleg waarbij de darmkanker in de familie voorkomt.
De grote vernieuwing van de inzichten in de erfelijke achtergrond van darmkanker heeft de preventieve aanpak van de aandoening opengebroken. Van enkele erfelijke vormen zijn de genetische fouten bekend, zodat vroegtijdige opsporing mogelijk is.
Het DNA of het erfelijk materiaal dat in al onze lichaamscellen aanwezig is, bevat alle instructies om het lichaam te doen werken. Die instructies zitten samengepakt op kleine stukjes van die DNA-strengen en worden genen genoemd. Elk gen is als een gietvorm waarmee een cel eiwitten kan maken die de instructies van het gen uitdragen. Deze eiwitten vervullen tal van taken, van spijsvertering tot de productie van hormonen. Sommige genen zetten cellen via deze eiwitten aan tot deling, andere remmen die deling af, maar samen zorgen ze er in een subtiel onderling evenwicht voor dat de cellen zich delen wanneer nodig, maar ook niet meer dan nodig.
Wanneer het DNA-strengetje van een gen beschadigd wordt, kan dat gen niet meer goed werken of valt het zelfs helemaal stil. Het gevolg is dat er slechte of géén eiwitten meer aangemaakt worden en dat het evenwicht tussen de genen wegvalt. Dat evenwicht kan in twee richtingen doorbroken worden. Wanneer de stimulerende genen stilgelegd worden, is er geen probleem aan de hand. De cel wordt immers niet tot vermenigvuldiging aangezet en de onderdrukkende genen hebben het overwicht. De cel zal uiteindelijk door ouderdom of vernietiging verdwijnen.
De toestand is radicaal omgekeerd wanneer de stimulerende genen de overhand krijgen. De cellen kunnen zich dan meer vermenigvuldigen dan wenselijk is en dat kan de eerste stap zijn naar kanker.
De zoektocht naar erfelijke afwijkingen bij darmkanker verloopt snel, maar is nog jong. Het eerste belangrijke darmkankergen werd immers pas in 1991 ontdekt.
In een aantal families is er sprake van een erfelijke aanleg, maar heeft men nog geen goede aanknopingspunten gevonden in het DNA. Er lijkt wel sprake te zijn van afwijkingen en fouten in het DNA., maar het zijn er veel verschillende. Bovendien is het ook nog niet duidelijk hoe sterk ze doorwegen en op welke manier ze tot darmkanker aanleiding geven.
Voor families met enkele gevallen van darmkanker, maar zonder duidelijk herkenbaar erfelijk patroon zijn de mogelijkheden van erfelijkheidsonderzoek nog erg beperkt. Preventief darmonderzoek is voor deze mensen zeker belangrijk en de enige optie.
Indien een erfelijke afwijking vastgesteld wordt, kan er ook bij de overige familieleden nagegaan worden wie deze afwijking nog heeft. Binnen één familie gaat het immers steeds om dezelfde afwijking.
De vaststelling van een erfelijke afwijking geeft belangrijke aanwijzingen over het risico op darmkanker en welke preventieve actie zinvol kan zijn. De vaststelling heeft vaak ook een weerslag op het toekomstperspectief dat men zich vormt voor het verdere leven. Erfelijkheidsonderzoek moet daarom steeds gepaard gaan met een zorgvuldige begeleiding waarbij alle aspecten van de aandoening zeer zorgvuldig toegelicht worden zodat er géén misverstanden kunnen ontstaan. Er dient ook gezorgd te worden voor psychologische begeleiding en opvang.
Indien het erfelijkheidsonderzoek aantoont dat men drager is van een erfelijke afwijking, laat men nadien best een coloscopie uitvoeren om een beeld te krijgen van de toestand van de darm.
|
Aanbevelingen voor preventief onderzoek van darmkanker bij risicopersonen |
||
|
Beginleeftijd |
Familiale aanleg |
Aanbeveling |
|
12 jaar |
familiale polypose 1 of meer gevallen van darmkanker bij naaste verwanten |
jaarlijkse coloscopie |
|
Colitis ulcerosa : coloscopische onderzoeken waarvan de regelmaat afhangt van de omvang en de duur van de aandoening en afgesproken wordt met de arts. |
||
III. ERFELIJKE DARMKANKER ZONDER POLYPOSE (3 %)
Erfelijke darmkanker zonder polypose lijkt vooral het gevolg te zijn van slecht werkende DNA-herstelmechanismen. Het inzicht in deze specifieke vorm van darmkanker is op dit ogenblik nog minder uitgebreid dan bij familiale polypose.
Erfelijke darmkanker zonder polypose wordt vaak met de technische term HNPCC aangeduid. Dit letterwoord is de afkorting van de Engelse benaming Hereditary non-polyposis colon cancer.
Bij deze erfelijke vorm is het aantal poliepen in de darm beperkt, maar ze zijn ook reeds op jonge leeftijd aanwezig, zij het iets later dan bij familiale polypose. De poliepen lijken wel sneller uit te groeien, namelijk gemiddeld binnen een tijdspanne van 2 jaar. Het risico dat ze ontaarden wordt geschat op 80 % op de leeftijd van 40 jaar.
Deze erfelijke vorm van darmkanker is goed voor ongeveer 3 % van alle gevallen van darmkanker. De kans dat een kind de erfelijke afwijking van de ouder overerft, is 1 op 2.
In veel gevallen is het mogelijk om de oorzakelijke genetische fout op te sporen.
Het is nog niet uitgemaakt welke de beste behandeling is voor erfelijke darmkanker zonder polypose. De kennis en ervaring met deze aandoening is daarvoor nog te beperkt. Een preventieve verwijdering van de dikke darm is mogelijk, maar het is niet duidelijk of de voordelen daarvan opwegen tegen de nadelen. Het nut van coloscopische controles daarentegen is wel duidelijk bewezen.
Een vroegtijdige en regelmatige opvolging vanaf een leeftijd van 25 jaar wordt dan ook sterk aanbevolen.
Omdat de poliepen sneller lijken te groeien en te ontaarden dan bij familiale polypose lijkt het aangewezen om ook vaker te laten controleren, namelijk om de 2 jaar.
Belangrijk om weten is dat mensen met erfelijke darmkanker zonder polypose ook een groter risico lopen op andere vormen van kanker. De defecte herstelmechanismen van het DNA maken het immers mogelijk dat nog andere DNA-fouten optreden en tot kanker aanleiding kunnen geven. Er is in deze groep een duidelijk hoger risico onder meer op kanker van het baarmoederslijmvlies, de maag, de gal- en urinewegen, de eierstokken en de dunne darm.
IV. FAMILIALE ADENOMATEUZE POLYPOSE (2 %)
Familiale polypose is de best begrepen erfelijke darmkanker. De oorzaak is bijna altijd een aangeboren fout in het APC-gen. Vermits deze fout aanwezig is in élke cel van de darm (en van het lichaam) betekent dit dat élk van die cellen ook de capaciteit bezit om te beginnen woekeren. Wat daar juist de oorzaak van is, is niet bekend, maar het staat vast dat mensen met deze afwijking reeds als tiener of als jonge volwassene over heel de dikke darm honderden tot duizenden poliepen ontwikkelen. Deze lijken zich eerder traag te ontwikkelen (tien jaar of minder), maar de kans dat ze tegen de leeftijd van 40 jaar tot kanker leiden, bedraagt toch bijna 100 %.
Geschat wordt dat in België ongeveer 1.000 tot 1.250 mensen drager zijn van deze erfelijke afwijking. Familiale polypose is goed voor ongeveer 1 tot 2 % van alle darmkankers.
De kans dat een kind de afwijking overerft van de ouder die de ziekte heeft, is 1 op 2.. Kinderen die de afwijking overerven, krijgen de ziekte. Kinderen die de afwijking niet overerven, kunnen ze later ook niet doorgeven aan hun kinderen.
Ongeveer 1 op 3 van de mensen met familiale polypose is de eerste in de familie met de afwijking. Bij deze mensen zijn de ouders géén drager van de afwijking. Het gaat dus om nieuwe gevallen. Deze afwijking ontstaat reeds voor hun geboorte, maar waarom dit gebeurt, is niet duidelijk. Wél duidelijk is dat zij later als ouder de nieuw ontstane genetische fout kunnen doorgeven aan hun kinderen.
Bij mensen met familiale polypose komen soms ook poliepen voor in de maag en de dunne darm. Die in de maag zijn doorgaans ongevaarlijk, maar die in de dunne darm kunnen ontaarden tot kanker. Hun evolutie moet zorgvuldig gevolgd worden.
Mensen met familiale polypose vertonen soms nog andere kleine, maar onschuldige afwijkingen, zoals bottumoren, goedaardige gezwellen van bindweefsel in de buikwand of de buikholte en huidcysten in het aangezicht, op het hoofd, de armen en de benen. De mate waarin deze verschijnselen voorkomen, loopt sterk uiteen. Bij sommige mensen komen ze nooit te voorschijn, maar bij anderen kunnen ze hinderlijk zijn.
Een preventieve verwijdering van risicopoliepen heeft geen zin bij familiale polypose. Er kunnen immers letterlijk duizenden poliepen op de darmwand zitten en het is onmogelijk deze allemaal weg te halen. Eens er zich bij mensen met een APC-fout massa’s poliepen in de darm beginnen te ontwikkelen, rest er momenteel slechts één zinvolle oplossing en dat is de operatieve verwijdering van de dikke darm.
Deze ingreep kan op verschillende wijzen uitgevoerd worden, namelijk met het behoud van de endeldarm of met een stoma in de buikwand (fig. 3).
Welke uitvoering men kiest, hangt af van het feit of de endeldarm reeds getroffen is door poliepen of niet. Sommige mensen ondervinden na de ingreep problemen met de spijsvertering; andere niet of slechts weinig.
BESLUIT
Preventief onderzoek van darmkanker bij risicopersonen is dus de sterke aanbeveling.
De preventieve mogelijkheden zijn zelfs zo goed dat in principe bijna niemand meer aan darmkanker hoeft te sterven.
Nogmaals dank aan Prof. dr. Eric Van Cutsem voor de uiteenzetting omtrent deze levensbedreigende aandoening waarmee wij optimistisch ons werkjaar 2002-2003, konden afsluiten.
Ook dank omdat hij mij toeliet gedeeltelijk of geheel het artikel : “Darmkanker, een goede preventie ligt binnen handbereik” uit de bijsluiter van de Gezondheidsbrief nr. 127 van april 2002 over te nemen of aan te passen voor Seniorama Nieuws.
Dr. F.P.